Truyền dịch tĩnh mạch

1. ĐẠI CƯƠNG

Truyền dung dịch vào tĩnh mạch là đưa vào cơ thể bệnh nhân qua đường tĩnh mạch một khối lượng lớn dung dịch và thuốc.

Truyền dịch tĩnh mạch là qui trình kỹ thuật điều dưỡng thường được thực hành trong điều trị, chăm sóc bệnh nhân. Hiệu quả chăm sóc điều trị cao do thuốc được đưa nhanh vào cơ thể, những cũng hay có những tai biến, biến chứng.

1.1. Quy định chung

- Dịch truyền và các loại dụng cụ phải tuyệt đối vô khuẩn.

- Khi thực hành kỹ thuật phải đúng quy định và đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn, kể cả trong ý thức và ở từng động tác kỹ thuật trong suốt quá trình tiêm.

- Tuyệt đối không để không khí lọt vào tĩnh mạch.

- Đảm bảo áp lực của dịch truyền cao hơn áp lực máu tĩnh mạch của bệnh nhân.

- Tốc độ chảy của dịch theo đúng y lệnh, duy trì tổng lượng dịch đưa vào đúng thời gian quy định.

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân trước trong và sau khi truyền dịch.

- Phát hiện sớm các phản ứng và xử trí kịp thời.

- Không để lưu kim quá 24 giờ trong cùng một vị trí.

- Nơi tiếp xúc giữa kim và mặt da phải giữ vô khuẩn tuyệt đối.

1.2. Chỉ định và chống chỉ định

Truyền dung dịch vào cơ thể bệnh nhân chủ yếu theo 2 đường:

- Đường tĩnh mạch: có thể là tĩnh mạch ngoại biên hay trung tâm.

- Đường dưới da: chỉ được truyền một số dung dịch, số lượng hạn chế.

1.2.1. Chỉ định truyền dịch tĩnh mạch

- Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn đã mất của cơ thể: trong các trường hợp ỉa chảy mất nước, bỏng nặng, mất máu, xuất huyết...

- Đưa thuốc vào cơ thể: khi muốn cho thuốc ngấm đều và duy trì nhiều giờ hoặc nhiều ngày một lượng thuốc hằng định trong máu.

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: khi bệnh nhân không ăn uống được: bệnh nhân hôn mê, tổn thương thực quản, đường tiêu hóa.

- Các mục đích khác: giải độc, lợi tiểu trong trường hợp bệnh nhân bị ngộ độc.

1.2.2. Chống chỉ định truyền dịch tĩnh mạch

- Bệnh nhân suy tim nặng.

- Truyền dịch có thể gây tai biến như phù phổi cấp.

- Bệnh nhân tăng huyết áp.

- Truyền dịch có thể gây tai biến suy tim cấp, phù phổi cấp, tăng huyết áp.

Nếu có chỉ định đặc biệt: cần duy trì một lượng dịch hằng định trong máu, thì phải truyền thật chậm, khối lượng ít, theo dõi sát, tốt nhất là đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

2. CÁC LOẠI DUNG DỊCH THƯỜNG DÙNG TRUYỀN TĨNH MẠCH

2.1. Dung dịch đẳng trương

- Dung dịch natri clorua 90/00.

- Dung dịch glucose 5%.

- Dung dịch ringer lactat.

- Dung dịch natri hydrocarbonat 140/00. (NaHCO3)

Các dung dịch đẳng trương đều truyền nhỏ giọt được vào tĩnh mạch.

- Liều lượng truyền: từ 100 - 2000ml/24h hoặc hơn, tuỳ theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

2.2. Dung dịch ưu trương

- Dung dịch natri clorua 10%,  20%.

- Dung dịch glucose  10%; 20%;  30% ;  50%.

- Dung dịch natri bicarbonat 5%.

Những dung dịch ưu trương chỉ được tiêm truyền vào tĩnh mạch, tuyệt đối không được tiêm dưới da hay bắp thịt vì gây hoại tử tổ chức.

2.3. Dung dịch có phân tử lượng lớn

- Dextran.

- Huyết tương, máu.

2.4. Dung dịch nuôi dưỡng

- Nutrisol, alverin.

- Morihepauim, aminosteril nhepa.

3. KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH

3.1. Chuẩn bị địa điểm

- Nơi truyền dịch cho bệnh nhân phải sạch sẽ, thoáng khí, đủ ánh sáng cần thiết; phải đảm bảo điều kiện vô khuẩn tuyệt đối.

- Có thể thực hành ngay trên giường bệnh nhân, trên bàn mổ, trong phòng cấp cứu hồi sức, phòng lưu bệnh nhân.

3.2. Chuẩn bị dụng cụ, dung dịch

3.2.1. Dụng cụ vô khuẩn

- Chai dịch truyền theo chỉ định đã được kiểm tra, tên loại dung dịch, số lượng, hàm lượng, chất lượng, ngày pha chế và thời hạn dùng.

- Thuốc theo y lệnh.

- Khay vô khuẩn để đựng bơm, kim tiêm, gạc, dây truyền.

- Kìm Kocher vô khuẩn có mấu, không mấu để gắp bơm, kim tiêm, bông.

- Bộ dây truyền: dài 1,0 - 1,4m, một đầu có kim to có bầu đếm giọt để cắm vào chai dung dịch, một đầu có ambu lắp kim tiêm.

Ở giữa có bầu đếm giọt (có loại 10 - 15 giọt/ml), có thể có thêm bầu lọc, một khóa điều chỉnh tốc độ nhỏ giọt (kẹp Mohr), nút thông khí, hoặc kim thông khí.

Tất cả bộ dây truyền được hấp và đựng trong hộp vô khuẩn hoặc bộ dây truyền được vô khuẩn đóng sẵn trong túi nilon, khi dùng cắt túi và đổ vào khay vô khuẩn để lắp vào chai dịch truyền.

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml vô khuẩn.

- Kim tiêm đã vô khuẩn dài 3cm đường kính 5/10 - 8/10mm, kim cánh bướm, kim luồn.

- Bát mạ kền, cốc đựng bông cồn iod 1%, cồn 700.

3.2.2. Các dụng cụ khác

- Cọc truyền, giá treo, quang treo để treo chai dung dịch cách giường bệnh nhân 0,8 - 1m.

- Keo, băng dính, băng cuộn, để cố định kim và chi của bệnh nhân.

- Bộ gối kê tay, tấm nilon nhỏ để lót dưới vùng truyền dịch, dây cao su để garo chi cho tĩnh mạch nổi rõ, nẹp có độn bông để cố định tay bệnh nhân.

- Huyết áp, ống nghe, đồng hồ bấm giây.

- Phiếu truyền dịch, bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

- Hộp thuốc, chống sốc.

- Khay quả đậu, túi giấy: đựng bông gạc bẩn.

3.3. Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân biết việc sắp làm và báo cho họ biết thời gian truyền bao lâu sẽ xong để họ yên tâm.

- Nhắc bệnh nhân đi đại, tiểu tiện trước khi truyền.

- Lấy các dấu hiệu sinh tồn trước khi truyền: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

- Đặt bệnh nhân ở tư thể thoải mái.

3.4. Vị trí tiêm truyền

3.4.1. Trẻ em

Truyền cho trẻ em thường vào tĩnh mạch đầu, mu bàn tay, cẳng tay, mắt cá trong cẳng chân.

3.4.2. Người lớn

Truyền cho người lớn thường vào tĩnh mạch nếu gấp khuỷu tay, cẳng tay hoặc tĩnh mạch mắt cá trong của bàn chân.

Nếu truyền vào tĩnh mạch chữ V ở nếp gấp cẳng tay phải xắn ống tay áo lên sát vai hoặc cởi hẳn ống tay áo, đặt cánh tay lên nẹp và cố định bằng băng cuộn vào thành giường để tránh di lệch.

Truyền vào tĩnh mạch mắt cá trong của bàn chân: kéo quần lên quá gối, không cần nẹp, chỉ cố định đầu gối và cổ chân bằng băng cuốn vào thành giường.

Bệnh nhân hôn mê, giãy giụa: phải cố định chân tay vào thành giường.

3.5. Thực hành kỹ thuật

- Kiểm tra lại công tác chuẩn bị: địa điểm, dụng cụ, bệnh nhân, chai dung dịch. Thực hiên 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 đúng.

- Điều dưỡng rửa tay sạch bằng xà phòng, sau đó sát khuẩn tay bằng cồn, đi găng tay.

- Sát khuẩn nút chai; pha thuốc vào chai, nếu có chỉ định.

- Lắp quang treo vào chai dung dịch, đâm kim của dây truyền qua tâm của nút chai, khoá dây truyền lại, treo chai dịch lên giá cọc truyền.

- Mở nút thông khí cho dung dịch chảy qua dây truyền dịch, đuổi không khí trong dây truyền ra bằng cách:

- Tay trái nâng nghiêng bầu nhỏ giọt, tay phải mở khoá dây truyền; khi dịch chảy được 1/3 bầu thì nhanh tay hạ thẳng bầu đếm giọt xuống để cho dịch chảy tiếp tục xuống đoạn dây dưới. Khi dịch chảy thông suốt đến đầu ambu thì cho dịch chảy ra khay quả đậu hoặc bát mạ kền, tránh không để chảy nhiều dịch.

- Khoá dây truyền.

- Lắp vỏ kim để tránh nhiễm khuẩn.

- Đặt nẹp, gối và tấm nilon dưới vùng truyền.

- Chọn tĩnh mạch để truyền dịch và buộc dây garo cách vị trí tiêm từ 3 - 5cm.

- Sát khuẩn rộng và sạch vùng tiêm theo chiều xoáy ốc từ trong ra ngoài bằng cồn iod, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn 700, đặt gạc tam giác dưới nơi tiêm.

- Tay phải cầm đầu dây truyền có gắn kim, tay trái tháo vỏ kim tiêm.

- Tay phải đưa kim vào tĩnh mạch, mũi vát kim ngửa lên trên, chếch với mặt da 15 - 300 khi có máu phụt vào dây thì tháo dây garo mở khoá cho dịch chảy vào tĩnh mạch.

1. Truyền dịch tĩnh mạch bằng kim luồn

- Truyền dịch tĩnh mạch bằng kim luồn cớ ưu điểm: không bị chệch kim ra khỏi tĩnh mạch, bệnh nhân có thể cử động tay truyền dịch; đặc biệt thuận tiện trong vận chuyển bệnh nhân, cấp cứu bệnh nhân hàng loạt.

- Kim luồn là một ống polyten mềm, mỏng, có độ dài và cỡ nòng như kim truyền dịch tĩnh mạch, đầu kim tù; trong nòng kim có một kim khác bằng kim loại đầu vát nhọn (nòng thông kim).

- Các bước thực hành kỹ thuật như truyền dịch tĩnh mạch bằng kim thông thường. Nhưng chọc kim vào tĩnh mạch trước, sau đó mới lắp dây truyền dịch vào đốc kim.

Khi có máu chảy ra theo kim thì dùng ngón tay cái và ngón trỏ tay phải rút nòng thông kim, máu tràn ra đến đốc kim thì nhanh chóng lắp đầu ambu dây truyền dịch vào đốc kim, không được để không khí lọt vào kim, mở khoá dây truyền cho dịch chảy vào tĩnh mạch.

Trường hợp mạch nhỏ, xẹp, khó truyền

Trường hợp mạch nhỏ phải dùng bơm tiêm lấy 5 - 10ml dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương lắp kim và cầm bơm tiêm, chọc vào tĩnh mạch, khi máu vào bơm tiêm tháo dây garo, đổi tay bơm thuốc vào tĩnh mạch.

- Khi  hết thuốc: tay trái dùng ngón nhẫn đè lên mũi vát của kim để máu không theo kim chảy ra và khí không lọt vào tĩnh mạch.

- Ngón trỏ và ngón cái giữ đốc kim thật chặt.

- Tay phải nhẹ nhàng xoáy và tháo bơm tiêm bỏ vào khay quả đậu đựng nước lạnh.

- Lắp đầu ambu của dây truyền vào đốc kim.

- Mở khoá cho dịch chảy.

- Dùng gạc tam giác lót dưới đốc kim, bọc đốc kim lại và cố định băng dính vào da bệnh nhân.

- Điều chỉnh khóa cho dịch chảy nhỏ giọt theo y lệnh dùng đồng hồ bấm giây để theo dõi tốc độ nhỏ giọt trong 1 phút.

- Rút gối kê tay, nilon, dây garo ở dưới tay hoặc chân bệnh nhân rồi đặt nẹp cố định lại, truyền dịch bằng kim luồn thì không cần nẹp cố định.

- Phủ gạc vô khuẩn lên vùng truyền.

- Ghi phiếu tiêm truyền: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, tên thuốc, tốc độ truyền, thời gian bắt đầu truyền, tên người truyền; gài phiếu vào cạnh chai dịch để tiện theo dõi.

- Theo dõi sát bệnh nhân: cứ 15 phút đến quan sát 1 lần để phát hiện những bất thường có thể xảy ra trong suốt quá trình truyền.

- Nếu không có tai biến xảy ra, khi chai dung dịch còn khoảng 10ml thì ngừng truyền, khóa dây truyền lại và rút kim ra.

- Sát khuẩn lại nơi tiêm bằng bông cồn 700. Nếu chảy máu, đặt bông vô khuẩn băng dính lại.

- Trường hợp bệnh nhân còn tiếp tục truyền phải nhẹ nhàng thay sang chai khác, khóa dây dẫn lại và kiểm tra dây dẫn không có bọt khí mới tiếp tục truyền dịch.

- Thu dọn, lau chùi, đánh rửa sạch, gửi đi hấp sấy dụng cụ.

- Ghi vào phiếu tiêm truyền giờ kết thúc, số lượng dịch đã truyền.

- Ghi vào hồ sơ tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi truyền dịch, những diễn biến bất thường và xử trí trong khi truyền dịch.

- Cách tính thời gian truyền dịch:

Tổng số dịch truyền x giọt/ml

Tổng số thời gian (phút)   =

Số giọt / phút

4. THEO DÕI TRUYỀN DỊCH

- Trong 15 phút đầu phải đứng tại chỗ quan sát sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân và vùng tiêm. Nếu có những biến đổi khác thường phải báo cáo bác sĩ.

- Quan sát lưu thông dịch.

- Nếu không có diễn biến bất thường, điều dưỡng có thể đi làm việc khác nhưng cứ 10 - 15 phút phải trở lại kiểm tra 1 lần.

- Kiểm tra bệnh nhân truyền dịch:

+ Phồng chỗ truyền dịch, bệnh nhân có cảm giác đau buốt tại chỗ truyền, nhìn thấy nổi cục dưới da nơi truyền. Nguyên nhân là đã bị vỡ mạch, hoặc kim chệch ra khỏi lòng mạch làm dịch thoát ra ngoài, phải truyền lại.

+ Dây truyền bị tuột ra khỏi đốc kim, làm chảy dịch ra ngoài.

+ Kim bị tắc, dịch không chảy có thể do tắc kim thì gập đoạn dây truyền bóp vài lần hoặc kim bị chệch, đầu vát đè vào thành mạch thì xoay nhẹ kim hoặc kê lại đốc kim là dịch có thể chảy đều. Nếu dịch vẫn không thông thì rút kim ra truyền lại.

+ Kiểm tra khí trong dây truyền. Nếu có phải rút kim ra ngay và đuổi hết khí trong dây mới được truyền tiếp.

+ Dịch truyền đã gần hết chưa?

+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, sắc mặt, tình trạng chung. Chú ý phát hiện sớm tình trạng sốc do truyền dịch, nếu để muộn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

5. TAI BIẾN XẢY RA KHI TRUYỀN DỊCH

5.1. Dịch không chảy

Dịch không chảy ra, thuốc không vào được cơ thể bệnh nhân có thể gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân, đặc biệt là trong những trường hợp cấp cứu, bệnh nhân nặng. Những nguyên nhân dẫn đến dịch không chảy bao gồm:

- Do kim bị lệch, lỗ kim áp sát vào thành mạch, cần điều chỉnh lại kim và kê lại đốc kim.

- Do mạch xẹp: dùng bàn tay vuốt nhẹ theo đường về của tĩnh mạch để dồn máu.

- Do tắc kim: tạm thời gập 1 - 2 khúc của đoạn dây truyền rồi buông tay nhanh dung dịch sẽ dồn mạnh xuống làm thông kim, nếu không được phải thay kim khác và truyền lại.

5.2. Phồng nơi tiêm

Phồng nơi tiêm do thuốc thoát ra ngoài vì kim tiêm ra ngoài thành mạch hoặc kim chưa vào sâu trong lòng mạch, do tĩnh mạch bị vỡ phải truyền lại, hoặc truyền chỗ khác. Dung dịch ưu trương thoát ra ngoài thì phải ngừng truyền ngay, báo cho bác sĩ.

- Triệu chứng: chỗ truyền phồng to, bệnh nhân kêu đau buốt.

- Xử trí: rút ra truyền lại.

5.3. Bệnh nhân bị sốc

Sốc có thể do dịch, do những yếu tố gây sốc của dây truyền, hoặc do tốc độ truyền quá nhanh...

- Triệu chứng: bệnh nhân đang truyền thấy khó thở, rét run, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt (huyết áp tâm thu ≤ 80mmHg).

- Xử trí: ngừng truyền, ủ ấm cho bệnh nhân, báo cáo ngay và cùng bác sĩ, chuẩn bị thuốc xử trí : thuốc trợ tim mạch, kháng histamin và tìm nguyên nhân gây sốc.

5.4. Phù phổi cấp

Phù phổi cấp là tai biến nặng do truyền nhanh khối lượng lớn dịch truyền hoặc truyền với tốc độ nhanh ở bệnh nhân cao huyết áp, suy tim.

- Triệu chứng: bệnh nhân đau ngực dữ dội, khạc bọt màu hồng, sắc mặt tím tái, nghe thấy phổi nhiều ran ẩm dâng lên từ hai đáy phổi.

- Xử trí: ngừng truyền ngay, cùng với bác sĩ chuẩn bị phương tiện cấp cứu, Garo tứ chi 5 phút/lần, dùng lợi tiểu, trích máu nếu cần thiết, xử trí tình trạng suy tim, suy hô hấp, trụy tim mạch...

5.5. Tắc mạch phổi

Tắc mạch phổi do không khí trong dây truyền lọt vào lòng mạch.

- Triệu chứng: bệnh nhân đau ngực đột ngột, dữ dội, khó thở, có thể gây tử vong nhanh.

- Xử trí: ngừng truyền ngay, báo cáo bác sĩ, đồng thời xử trí hô hấp nhân tạo, thở oxy.

5.6. Nhiễm khuẩn

Do vô khuẩn không tốt, có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm gan virus, nhiễm HDV...

Đề phòng: phải đảm bảo tuyệt đối nguyên tắc vô khuẩn trong suốt quá trình tiêm truyền.

6. TRUYỀN DỊCH ĐƯỜNG DƯỚI DA

Nói chung các bước chuẩn bị và tiến hành giống như truyền tĩnh mạch nhưng cần chú ý một số điểm sau:

+ Chỉ được truyền dưới da những dung dịch đẳng trương vì truyền dưới da dung dịch ưu trương sẽ gây hoại tử mô.

+ Kim tiêm: dùng kim tiêm bắp thịt dài 6 - 8cm.

+ Nơi tiêm: mặt trước ngoài đùi, khoảng 1/3 giữa.

+ Số lượng dịch truyền: khoảng 200ml, khi chỗ tiêm phồng lên thì rút kim ra nửa chừng rồi đâm vào hướng khác, tối đa mỗi đùi có thể truyền khoảng 500ml, muốn truyền nữa phải truyền sang đùi khác.

+ Trẻ em chỉ được truyền khoảng 100ml vào một đùi.